Cuadernos Médico Sociales

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Resumen
Este trabajo discute las implicancias teóricas del proceso de integración organizacional de los servicios de atención médica desde diferentes teorías (la teoría de la agencia, la teoría de los costos de transacción de Williamson y la economía evolucionista) relacionada con el pensamiento actual de la economía neoinstitucional. En este trabajo, el concepto de integración no está asociado con un fenómeno de integración de la propiedad de la firma, sino con el desarrollo de mecanismos conscientes de coordinación entre las diferentes unidades productivas involucradas en los servicios de atención de la salud. La transformación institucional de las organizaciones corporativas médicas en Argentina es tratada solo como un ejemplo de una tendencia general del proceso de integración en los servicios médicos. El análisis teórico considera los supuestos claves, como la conducta del agente económico, los valores individuales y el rol de las normas sociales. Desde las primeras dos teorías, el proceso de integración de las organizaciones de servicios médicos podrían considerarse como el resultado natural de un nuevo marco macro institucional. En esta interpretación la estructura de incentivos juega un rol analítico determinante. En el último abordaje, el proceso bajo estudio podría ser interpretado como parte de una transformación más amplia, en la cual la profesión médica está tomando un nuevo carácter. En este caso, los valores/preferencias y las nuevas normas profesionales son consideradas variables endógenas del proceso de cambio, y representan variables centrales en el análisis de los cambios radicales de la organización de los servicios sanitarios. En este sentido, la problemática de los incentivos es solo una parte de un cambio organizacional de naturaleza más amplia.

Abstract
This work discusses the theoretical implications of the present organizational integration process of the health care services from different theories (the agency theory, the Williamson transaction cost approach and the evolutionary economics) related with the thought current of the new institutional economics. In this work, the integration concept is not necessarily associated with an owner integration phenomenon but with the development of conscious mechanisms of co-ordination among the different productive units involved in the health care sector. The institutional transformation of the medical corporate organizations in Argentina is treated only as one example of this general trend of the health care process of
integration. The theoretical analysis will consider the key assumptions of the competing frameworks, linked with the behavior agents, the individual values, and the role of the social norms. From the first two frameworks the process integration of the health care organization could be considered as the natural result of the new institutional environment, in which the incentive structure plays a determinate role in the development of new models of relationships between the key actors. In the last approach, the process under study could be interpreted as part of a broader transformation, in which the medical profession is facing a new character. In this case, the organizational integration process of the health care services represents a new production process of the professional norms. This analysis emphasizes the endogenous explanation of this phenomenon, in which the organizational characteristics of the actors affect the new developing social norms and the innovations of the patterns of co-ordination of the health system.

Palabras Clave
Economía de la Salud. Neo-institucionalismo. Integración Vertical y Virtual. Reforma del Modelo de Atención.

Key words
Health Economics. Neo-Institutionalism. Vertical and virtual integration. Health Care Reform.

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Resumen
El artículo presenta una revisión de la situación actual y desafíos de los recursos humanos en salud en cinco países andinos: Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela. El artículo reseña transversalmente los problemas comunes al área andina, sobre la base de los estudios por países compendiados en el capítulo inicial del informe, no publicado aquí. El estudio se hizo entre agosto y noviembre del año 2000 en base a fuentes secundarias y consultas a expertos en el tema en los cinco países andinos. Se concluye que en los países andinos hay un tránsito muy inicial a la nueva situación de los recursos humanos definida por los postulados de las reformas sectoriales, diferenciándose tres situaciones sobre recursos humanos: a) situación de flexibilización laboral avanzada y en medio de un cambio sistémico (Colombia); b) situación inversa, de países con una muy lenta asimilación de los cambios reformistas, persistencia del modelo previo y fuerte resistencia gremial a los cambios (Ecuador, Bolivia y Venezuela); y c) situación sui generis de fragmentación del régimen laboral, retroceso de los nombramientos e incremento de las contrataciones, ingreso con fuerza del modelo gerencial y presencia gremial médica importante con incidencia en el campo de recursos humanos (Perú). Se reseñan ocho temas pendientes en el campo de los recursos humanos: 1) el paso de la baja disponibilidad a la sobreoferta urbana; 2) el desafío irresuelto del nuevo régimen laboral, en pleno tránsito de los nombramientos a las contrataciones; 3) el empobrecimiento de los salarios, el doble régimen salarial usando los proyectos de cooperación y la necesaria reinvención de la carrera pública; 4) el difícil balance entre costos y calidad con el desplazamiento del arte clínico a la medicina gerenciada; 5) la paradójica disminución del mercado laboral y a la vez el incremento de la demanda educativa, poniendo en relieve la formación de calidad y la acreditación; 6) el paso de la formación clásica universitaria a la educación continua y la recertificación profesional; 7) la renovación pedagógica en salud, con los nuevos enfoques educativos; y 8) el tránsito en el campo de los recursos humanos de la débil regulación a la desregulación, con el consiguiente debilitamiento de la gobernabilidad de los procesos que afectan más directamente a los recursos humanos en salud.

Abstract
The article presents a review of the current situation and challenges in the field of human resources on health at five Andean countries: Bolivia, Colombia, Ecuador, Peru and Venezuela. The article makes a transversal review of common problems in the Andean area, based on studies per countries summarized in the initial chapter of the report, which has not been published here. The study was performed between August and November 2000, based on secondary sources and consults to experts in the subject from the five Andean countries. The conclusion is that the Andean countries are arriving to a very initial stage of transit to the new human resources situation defined by sector reforms postulates. We can distinguish three situations on human resources: a) a situation of advanced labor flexibility, inside a systematic change (Colombia); b) an opposite situation, countries with a very slow assimilation of reform changes, the previous model persists and the union resistance to the changes is very strong (Ecuador, Bolivia and Venezuela), and c) a sui generis situation: labor regime fragmentation, decreasing appointments and increasing contracts, the managerial model enters strongly and the presence of the medical union is important with influence in the human resources area (Peru). A description of eight pending matters is provided: 1) the passage from the low availability to the oversupply at urban level; 2) the unsolved challenge of the new labor regime, right in the way from appointments to contracts; 3) the salary impoverishment, the double salary regime using cooperation projects and the required reinvention of the public career; 4) the hard balance between costs and quality with the displacement from the clinical art to the managerial medicine; 5) The paradoxical reduction of the labor market and the increasing educational demand, underlining the qualified training and creditation; 6) the transit from the classic university training to the continuous education and the professional re-certification; 7) the pedagogical renewal of the health area, including new educational approaches; and 8) the transit in the human resources area, from the weak regulation to the deregulation, and consequently the weakening of the processes governability that affects more directly to the human resources of the health area.

Palabras clave
Recursos humanos, flexibilización laboral, reforma del sector salud, burocratismo, gerencialismo.

Key Words
Human resources, labor flexibility, health sector reform, burocratism, managerialism.

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Resumen
Desde mediados de la década pasada se han incrementado los estudios sociales sobre la vida cotidiana, las reconstrucciones identitarias, los problemas de género y la sexualidad de las personas que viven con Vih. Si bien desde diferentes enfoques, esta producción bibliográfica puede permitir aproximarse a la complejidad y las múltiples
dimensiones de la experiencia de vivir con Vih, a condición de una recuperación critica y contextualizada de los aportes de la teoría social, que re-sitúe los hallazgos empíricos y los conceptos utilizados en un marco teórico y metodológico más amplio. Ordeno esta presentación en tres núcleos problemáticos que, a mi criterio, posibilitan visualizar los vacíos y las tensiones de un proceso en construcción: 1) estigma, estigmatización y desigualdad social; 2) de la seguridad a la vida sexual; y 3) movilización de recursos, identidades y narrativas biográficas.

Abstract
Since the second half of the last decade, social studies have increased about every-day life, identity constructions, genre issues and sexuality of people living with HIV. Despite their different approaches, this bibliographical production may enable us to get closer to the complexity and multiple dimensions the experience of living with HIV presents, provided we recover the contributions of social theory in a critical and contextualized way that relocates both the empirical findings and the concepts used within a wider theoretical and methodological frame. This presentation is organized around three problematic centers, which allow to visualize the emptiness and tensions within a process still under construction: 1) stigma, stigmatization and social inequalities; 2) from security to sexual life; and 3) resources, identities and biographical narratives.

Palabras clave
Vih-Sida, Experiencia, Estigmatización, Sexualidad, Narrativas.

Key words
HIV, Aids, Experience, Stigmatization, Sexuality, Narratives.

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Resumen
En el espacio de la salud pública municipal intervienen reglas enraizadas que obstaculizan la implantación de los programas materno infantiles. Las mencionadas reglas conforman el Orden Terapéutico Institucional. Factores culturales no debidamente abordados por la gestión se asocian con la profundización de brechas institucionales preexistentes, con la reproducción de la desigualdad y fracasos en la sustentabilidad. Al estar confinadas a la expresión de la racionalidad de diseñadores o ejecutores de políticas o programas estas reglas impiden el desarrollo de un concepto de subjetividad más integral y menos inequitativo.
Estos aspectos se desarrollan en una investigación orientada a conocer cuál es la percepción que tienen los sujetos sobre la implantación de los programas en lo relativo a la gestión y atención.
Como tal analiza contradicciones en la trama discursiva de los distintos sujetos involucrados en los programas. El autor concluye que la sustentabilidad fracasa, entre otros, cuando solo se limita a la racionalidad hegemónica ligada a cuestiones formales que descartan cuestiones vinculares de naturaleza interpersonal constituyentes de prácticas de atención de la salud.
Accediendo a múltiples y variadas representaciones que tienen los sujetos intervinientes en los programas se logra acceder al imaginario simbólico social general y a multiplicidad de imaginarios particulares que guardan cierta congruencia con posiciones materiales que asumen los sujetos cuando se relacionan con los programas implantados en dicho Orden Institucional.

Abstract
Within the space of Public Health there intervene deeply rooted rules that hinder the implantation of mother-child programs. Those rules constitute the Institution Therapeutic Order. Cultural factors not duly approached by the management are related to the deepening of preexisting institution gaps thus fostering a recurrence of inequality coupled to failures when it comes to sustainability. Owing to the fact that those rules are limited to –or by, the expression of the rationality either decision-makers or policy enforcers are supposedly endowed with, the said rules hinder the development of a more integral, much fairer subjectivity concept.
Those aspects have been developed in a research work aimed at finding out what is the perception subjects have regarding the implantation of those programs, with reference to both health management and care. So, this paper analyzes the contradictions extant in the discourse-linked intricate working of the different subjects involved in the programs. The author comes to the conclusion that sustainability is in jeopardy when, among other motives, it is confined, so to speak, to the dominant rationality bound to formal issues that disregards linking issues the interpersonal nature of which constitutes the health care practices.

Palabras clave
Orden Terapéutico Institucional. Reglas. Paradojas. Vínculos.

Key words
Institution Terapeutic Order, Rules, Paradoxes. Links.

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Resumen
Este texto presenta un panorama de la actuación de algunas agencias internacionales en lo que se refiere a las políticas de salud de la década de 1990. Esas agencias integran la comunidad internacional de ayuda al desarrollo, constituida por las agencias y fondos de las Naciones Unidas, el Banco Mundial, los bancos regionales de desarrollo y las agencias gubernamentales de cooperación internacional. El artículo señala que las agencias internacionales se han dedicado cada vez en mayor medida a la oferta de ideas sobre cuáles serían las políticas más adecuadas a los países en desarrollo. El texto defiende la tesis de que la oferta de ideas puede ser mejor comprendida en el contexto de la dinámica de competencia/cooperación entre los miembros de dicha comunidad. Con la publicación del documento Invirtiendo en Salud (1993), el Banco Mundial alcanzó un lugar prominente en el escenario de debate internacional sobre las políticas de salud. Desde los últimos años de la década, sin embargo, la Organización Mundial de la Salud intenta obtener un lugar más relevante en cuanto a la oferta de consejos para los gobiernos de los países miembros, sobre las reformas en sus sistemas nacionales de salud. Son presentados los principales ejes de las propuestas hechas a lo largo de la década por el Banco Mundial y por la OMS, para el conjunto de los países.

Abstract
This paper presents a discussion about the international agencies’ contributions to health policy during the 1990’s. The international agencies are considered members of an international assistance community, which includes the United Nations agencies and funds, the World Bank and the regional development banks, ant the national agencies for international co-operation. The international agencies seem to be more and more engaged in offering ideas of the more adequate policies to the so-called developing countries. The narrative presented here points out the dimension of the phenomenon of the offer of ideas yen not much discussed in literature: that these ideas can be understood within the dynamics of competition and co-operation in the international development assistance community. With the publication of Investing in Health, in 1993, the World Bank turned to be one of the most important agencies in the discussion of international health issues. But by the end of the decade, the World Health Organization tried to become an important agency in giving advice to government about the national health systems’ reforms. The article discusses the more important issues presented in the documents of both agencies.

Palabras clave
Agencias internacionales, Banco Mundial, Organización Mundial de la Salud, Políticas de salud.

Key Words
International agencies, World Bank, World Health Organization, Health policy.

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Resumen
El artículo analiza las características de las reformas de salud latinoamericanas, las estrategias que han seguido y las razones por las cuales los resultados esperados no se han dado. En su análisis, los autores explican que el fracaso de las reformas se debe a la ideología neoliberal que ha inspirado la selección de las estrategias dirigidas a beneficiar la nueva clase dominante transnacional que ha surgido como resultado de la globalización. Igualmente importante es entender las razones por las cuales las reformas han excluido estrategias que estudios pasados habían identificado como más adecuadas que las escogidas para mejorar la eficiencia, equidad y calidad de los servicios de salud. Para ello, los autores examinan en detalle la política de medicamentos y demuestran que la exclusión de estrategias farmacéuticas responde a la necesidad de salvaguardar los intereses de la industria cuyos beneficios enriquecen a la nueva clase dominante.

Abstract
The article analyzes the characteristics of Latin American health reforms, the strategies chosen to implement them, and the reasons for the reforms’ failure. The authors explain that the neoliberal ideology that guided the selection of the strategies aimed at benefiting the new transnational dominant social class rather than the health of the
people. The papers suggests that it is important to learn why the reforms excluded other strategies that had been recommended by previous studies and WHO and were considered very adequate to improve efficiency, equity and quality of care. To this end, they study in detail the pharmaceutical policies and show that the exclusion of strategies in this area respond to the need to safeguard the economic interests of the transnational pharmaceutical industry that in a final analysis benefits the transnational dominant class.

Palabras clave
Globalización y salud, reformas de salud, políticas de medicamentos, clases sociales.

Key words
Globalization and health, health reforms, pharmaceutical policies, social classes.