Cuadernos Médico Sociales

Mayo de 2002

Contenidos

Provisión de atención médica: ¿es el sector público éticamente superior al privado?
Julian Le Grand

Descentralización del sector salud en América Latina
Núria Homedes, Antonio Ugalde

Privatización de los servicios de salud: las experiencias de Chile y Costa Rica
Antonio Ugalde, Núria Homedes

Utilización de los servicios de salud: una revisión sistemática sobre los factores relacionados
Raúl Mendoza-Sassi, Jorge Umberto Béria

De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave
Cecilia Augsburger

Perspectivas teóricas y producción de conocimiento en la Investigación sobre Reforma del Sector Salud
Susana Belmartino

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Resumen
El debate vinculado a la relación público/privado en el NHS ha estado caracterizado en mayor medida por retórica ideológica que por un análisis razonado. Este artículo es un intento parcial de rectificar esta situación, focalizando en las cuestiones éticas involucradas. Despliega los argumentos vinculados a la provisión pública de atención médica en oposición a la provisión privada, diferenciado entre aquellos que abordan cuestiones de hecho y los que se ocupan de cuestiones de valor. Se argumenta que varios de los principios morales involucrados en las últimas pueden ser conflictivos entre sí; y por consiguiente, cualquier resolución del debate es probable que involucre la compensación de un principio en relación al otro. En particular, los decisores pueden tener que compensar las ventajas morales del altruismo propio del sector público frente a juicios morales igualmente válidos vinculados a los resultados de la atención médica y a una posible situación de explotación del proveedor público.

Abstract
The debate concerning public/private partnerships in the NHS has been characterized more by ideological rhetoric than by reasoned analysis. This paper is a partial attempt to rectify this situation, focusing on the ethical issues involved. It lays out the arguments concerning the public versus the private provision of health care, distinguishing between those addressing questions of fact and those dealing with questions of value. It argues that several of the moral principles involved in the latter may clash; and therefore any resolution of the debate is likely to involve trading-off one principle against another. In particular, policy-makers may have to trade-off the moral advantages of public sector altruism against equally valid moral claims relating to health care outcomes and to possible exploitation.

Palabras clave
Mix público/privado. Sector Público. Sector Privado, Etica. Altruismo. Egoísmo.

Key words
Public/private mix. Ethic. Public Sector. Private Sector. Altruism. Selfish

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Resumen
Este trabajo analiza la experiencia latinoamericana con la descentralización de servicios de salud. Los autores examinan el significado de la descentralización: geográfica, institucional y de funciones. Se identifican los objetivos que según los promotores de la descentralización la justifican y se documenta que, en general, no se han conseguido. Una revisión de la bibliografía y los estudios llevados a cabo por los autores sugieren que con frecuencia la descentralización ha producido resultados opuestos a los buscados, es decir, ha incrementado la inequidad, ha disminuido la eficiencia y calidad de los servicios, y ha aumentado los costes.
Se señala que la información existente no permite determinar con seguridad si el fracaso de la descentralización se debe a la selección de políticas inadecuadas o a fallos en el proceso de implementación. Se reconoce que la descentralización es un proceso político complejo que no se puede diseñar ni imponer desde fuera y que antes de tomar la decisión de descentralizar es necesario identificar cuál de las muchas modalidades de descentralización se quiere implementar, estimar los costes, anticipar los problemas que se pueden presentar en su proceso de implementación y buscar soluciones a los mismos. Los autores concluyen sugiriendo que los bancos multilaterales han errado al forzar a los países a descentralizar de una manera improvisada sin tener en cuenta los diferentes contextos históricos, políticos y socioeconómicos.

Abstract
This paper analyzes the Latin American experience of decentralizing health services within the context of health reform. We examine the meaning of the term decentralization and discuss the various modalities of this concept: geographical, institutional and functional. The objectives that, in general, these objectives have not been achieved. After reviewing the literature and drawing on our own fieldwork, we conclude that in many instances the Latin American decentralization programs have produced results opposite to those intendeed, i.e., these programs have increased inequality and the cost of services and have reduced efficiency and quality of care.
We point out that existing information is insufficient to determine with exactitude whether the failure of decentralization is due to the selection of inappropriate policies or to failures in the implementation process. Decentralization is a complex political process, policy makers should decide on the modality of decentralization they wish to implement, estimate the costs, identify the potential obstacles that could surface during the implementation phase and provide solutions. We conclude by suggesting that the multilateral banks have erred by pressing governments to improvise the implementation of decentralization programs without taking into account the different historical, political and socioeconomic contexts.

Palabras clave
Centralización. Descentralización. América Latina. Reforma.

Key words
Centralization. Decentralization. Latin America. Reform.

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Resumen
El trabajo cuestiona los argumentos que justifican la privatización neoliberal de la financiación, gestión y prestación de servicios de salud, y analiza el significado y estrategias de privatización. Comparamos la privatización en Costa Rica y Chile, y en la discusión se sugiere que el modelo costarricense de privatización selectiva, limitada y concebida autóctonamente de Costa Rica lleva a un sistema de salud más solidario, equitativo, eficiente y satisfactorio para los usuarios que el modelo importado de privatización chileno.

Abstract
This study questions the premises that justify the neoliberal privatization of financing, managing and delivering health services. It also analyses the meaning of privatization and its strategies. We compare privatization in Chile and Costa Rica and suggest that the more limited, selective and locally designed privatization process in Costa Rica has resulted in a more equ-table, and efficient health system than the imported privatization model introduced in Chile. The Costa Rica system also produces greater patient satisfaction and at the same time preserves the solidarity principle.

Palabras clave
Reforma. Privatización. Neoliberalismo y salud. Chile. Costa Rica. América Latina.

Key words
Reform. Privatization. Neoliberalism and health. Chile. Costa Rica. Latin America.

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Resumen
La utilización de los servicios de salud está determinada por diversos factores. Con la finalidad de estudiar cuáles son los factores más importantes y consistentes, fue realizada una revisión sistemática entre los años 1970 y 1999. Se encontró que la media de consultas, la proporción de personas que consultan y la proporción que concentra el mayor número de consultas fueron similares. Entre los factores demográficos, niños, mujeres en edad fértil y ancianos utilizan más los servicios. Entre los socioeconómicos, la clase social baja y el grupo con menos educación se asociaron con la utilización. El mayor uso está mediado por una mayor necesidad en salud. Pero, según del tipo de sistema, estos grupos menos favorecidos pueden recibir una insuficiente atención. La necesidad en salud es uno de los factores más importantes y, si se desea analizar la equidad del sistema, es necesario tener en cuenta el padrón de utilización entre los grupos sociales para el nivel de mayor necesidad en salud. Entre los factores relacionados a los servicios de salud, tener un médico definido determina una utilización más adecuada. Esto puede servir para atenuar las diferencias en la atención médica entre los diferentes grupos sociales. Finalmente, se propone una jerarquía para los factores relacionados.

Abstract
Health services utilization is determined by various factors. In order to study which factors are most important in different countries, a systematic review was conducted from 1970 to 1999. The mean number of visits, proportion of persons who see a doctor and proportion that concentrate the most visits were similar. Children, childbearing-age women, and the elderly use health care services the most. Lower-income and less educated groups are also significantly associated with more frequent utilization. Increased health needs mediate more frequent utilization by these groups. However the poorest groups may not receive adequate care, depending on the respective type of health system. Health need is one of the most important determinants in utilization, and if a health system’s equity is to be analyzed, one must consider patterns of utilization among social groups in relation to the level of greatest need. Regularly visiting the same physician, a characteristic of accessibility to health care services, can determine more adequate utilization. This factor can reduce differences in health care among groups. The authors conclude by proposing a hierarchy of related factors.

Palabras clave
Accesibilidad a los Servicios de Salud; Atención Médica; Prestación de Atención

Key words
Health Services Accessibility; Medical Care; Delivery of Health Care

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Resumen
El presente artículo busca analizar los criterios y las categorías utilizados para el diagnóstico y clasificación de los problemas de salud mental, considerando que los mismos constituyen un componente imprescindible en el que se funda la investigación epidemiológica. Se analizan para ello en primer lugar las limitaciones de las taxonomías vigentes a nivel internacional poniendo el énfasis el cuestionamiento de la noción de enfermedad mental. En segundo lugar se describen algunas de las transformaciones sociales que atraviesan y configuran los problemas actuales del campo de la salud mental, proponiendo la categoría de sufrimiento psíquico como indicador con mayor capacidad comprensiva para la reelaboración del objeto de la epidemiología en salud mental.

Abstract
This article examines the criteria and categories used in the diagnose and classification of mental health problems, considering that they constitute an indispensable component in which the epidemic investigation is founded. In the first place, it analyses the limitations of the standing taxonomies at international level, emphasizing the notion of mental illness. In the second place, some of the social transformations are described: those social issues that cross and configure the current problems in the field of mental health. It proposes the category of psychic suffering as indicator, with more understanding capacity on the re-elaboration of the object of Epidemiology in mental health.

Palabras clave
Epidemiología. Salud mental. Clasificación de enfermedades. Sufrimiento psíquico

Key words
Epidemiology. Mental health. Classification of illnesses. Psychic suffering.

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Resumen
En este artículo se realiza un análisis metodológico de la investigación sobre Reforma del Sistema de Servicios de Salud a partir de un grupo de investigaciones destinadas al estudio de los procesos de reforma en diferentes escenarios latinoamericanos. Se describen los diferentes momentos del recorrido metodológico en función la defensa de un enfoque que reconoce en la perspectiva analítica utilizada por el investigador el ingrediente estratégico que resultará en una articulación más o menos adecuada entre tres componentes del proceso de diseño de una investigación: situación problemática / objeto de estudio / interrogantes que el estudio procurará responder.

Abstract
The present article consist of a methodological analysis or researches focused on Health Care Reform. Its starting point is a group of researches destined to study reform processes in different scenarios in Latin America. Several moments of the methodological process are described, with the aim to defend the approach than recognizes in the analytical perspective used by researchers, the strategic ingredient for an adequate articulation between the three elements included in the design of a investigation: the problematic situation, the object of the study and the questions aimed to be answered.

Palabras clave
Reforma del Sistema de Servicios. Metodología, Perspectiva Analítica. Diseño de investigación.

Key words
Health System Services Reform, Methodology, Analytical point of view, Research Design.