Cuadernos Médico Sociales

Abril de 2000

Contenidos

La reforma del sistema de salud
Aldo Neri

La salud entre las ciencias de la vida y las ciencias sociales
André-Pierre Contandriopoulos

Vivir con el VIH en un contexto de enfermedad crónica: aspectos metodológicos y conceptuales
Janine Pierret

Los dilemas de la reforma de la regulación del trabajo y de las profesiones de salud en la reforma del Estado
Sábado Nicolau Girardi

Pautas para una efectiva gestión del cambio en la práctica clínica: estrategias de difusión e implementación de guías de práctica
N.T. Moulding, C.A. Silagy, D.P. Weller

Planificación y razón instrumental: un análisis de la producción teórica sobre planificación estratégica en salud, en los años noventa, en Brasil
Rosana Onocko Campos

Maternidad adolescente: un camino hacia la marginación
Graciela Irma Climent, Diana Arias, Cecilia Spurio

Una experiencia interdisciplinaria con población adulta mayor en instituciones públicas
Julia Castells, Carlos Moretti

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Resumen
Se sintetizan algunos aspectos centrales del cambio social —principalmente referidos al trabajo—, así como aquellos más específicos del campo sanitario que, tanto a nivel mundial como en Argentina, condicionan más fuertemente el desempeño del sistema de servicios de salud.
Luego se desarrollan las opciones de seguir las tendencias vigentes en Argentina a lo largo de la década del ‘90, o reformar el espacio público de la salud con una orientación que integre recursos y universalice una cobertura igualitaria, destacando los aspectos financieros, de organización y regulación, así como los dilemas políticos involucrados.
Finalmente, se alude al necesario enmarcamiento de toda propuesta en una visión más amplia de política social para la democracia.

Abstract
Some key issues of social change —mainly in relation to work—, and also those more specific in the health field are analysed because of their influence on the model of health services in Argentina and the rest of the world.
Two policy options are presented: to follow the tendency of the previous decade, or to reform the health field towards equity and efficiency. Financial, organizational and regulatory issues are commented; also the political dilemmas involved.
Finally, it is emphasised that the proposal must be inserted in the framework of a global social policy thought for democracy.

Palabras clave
Servicios de salud, reforma de la atención médica; seguro de salud; equidad en salud

Key words
Health services; health care reform; health insurance; equity in health

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Resumen
El artículo se ocupa de las categorías utilizadas y las disciplinas involucradas en el análisis de la salud, la enfermedad, el bienestar y sus determinantes. Se apoya para hacerlo en estudios empíricos sobre la salud y sus determinantes, explorando la idea de que la salud no es un continuo que va desde el bienestar más completo hasta la muerte, pasando por la enfermedad, sino un concepto complejo, socialmente construido, que toma en cuenta la perpetua tensión entre la adaptación a la vida y al ambiente, la búsqueda de la felicidad y la enfermedad. En ese marco analiza las condiciones de elaboración de las políticas de salud, alertando frente a dos tentaciones potencialmente nocivas: la tentación tecnocrática y la tentación biotecnológica. Propone establecer un verdadero diálogo entre las ciencias de la vida y las ciencias sociales, procurando encontrar aquello que, en lo social, opera para mejorar la salud. La emergencia de una nueva concepción sobre la salud, la enfermedad y sus determinantes permitirá asumir el riesgo de transformar democráticamente el sistema de atención médica y al mismo tiempo la sociedad, valorizando las políticas que sean portadoras de salud.

Abstract
The article deals with the categories employed and the disciplines involved in the analysis of health, illness, well-being, and their determining factors. To do this, it takes as a starting-point empirical studies on health and its determining factors, exploring the idea that health is not a continuum ranging from the fullest well-being to death, passing through illness on the way, but is instead a complex concept, socially constructed, which takes into account the perpetual tension between adaptation to life and the environment, the pursuit of happiness, and illness. Within that framework, the article analyses the conditions determining the elaboration of health policies, and cautions against two potentially noxious temptations: the technocratic temptation and the biotechnological temptation. It proposes to establish a real dialogue between the sciences of life and the social sciences, seeking to find that which in the social sphere, operates to improve health. The emergence of a new conception of health, illness, and their determining factors shall make it possible to assume the risk of democratically transforming at the same time the health care system and society, favouring policies that are bearers of health.

Palabras clave
Ciencias sociales y salud, ciencias de la vida, determinantes de salud y enfermedad, políticas de salud.

Key words
Social sciences and health, sciences of life, determining factors of health and illness, health policies.

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Resumen
Este artículo propone reubicar el análisis sobre las personas afectadas por el VIH en el marco desarrollado por la sociología de la enfermedad crónica, e interrogar sobre su contribución a la reformulación de líneas teóricas y metodológicas de investigación. Aborda ciertos aspectos metodológicos planteados por la recuperación de datos, ya sea sobre al acceso a las personas afectadas o su postura en el curso de la entrevista. Discute el aporte de las investigaciones que han utilizado los enfoques formulados en términos de estrategias de ajuste, y las nociones de estigma, de identidad y de trayectoria. Concluye evocando las preguntas de investigación planteadas por el desarrollo de las nuevas terapias.

Abstract
By placing the studies of persons infected with the HIV in the framework developed by the sociology of chronic illness, questions arise about the reformulations or shifts made in research paradigms and concepts. Methodological problems related to data collection are pointed out, namely: the recruitment of HIV-positive participants for such studies and their stance during interviews. The contributions made bay studies that have focused on adjustment strategies or resorted to the notions of stigmatization, identity and illness trajectory are also discussed. In conclusion, questions are raised about what implications the new HIV/AIDS treatments will have on this field of social science research.

Palabras clave
Personas que viven con VIH, vida cotidiana, estigma, trayectoria, identidad.

Key words
HIV-positive, AIDS, every day life, stigmatization, illness, trajectory, identity.

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Resumen
El artículo aborda el tema del cambio de las instituciones del mercado de trabajo en salud bajo el concepto general de transición de regímenes regulatorios. Las diferencias entre los mundos y los sistemas de la regulación laboral y de la regulación profesional, frecuentemente omitidas en la literatura, son realzadas. Se argumenta que en la reglamentación profesional la materia en juego son las pretensiones de “derecho de propiedad” corporativa sobre campos de práctica al paso que en la reglamentación de las relaciones de trabajo la pugna es típicamente distributiva, estando el “derecho de propiedad” definido ex ante. La alta visibilidad del tema de la reforma laboral en la agenda gubernamental es contrastada con la relativa falta de visibilidad del tema de la reforma profesional. Las demandas por cambios en los dos sistemas son identificadas y los cursos de acción articulados a las estructuras de oportunidad definidas en el contexto de transición histórica caracterizado por la globalización económica, por la democratización del sistema político, por la emergencia de las políticas de la diferencia y por la reforma del Estado.

Abstract
The article addresses the issue of institutional change in the health labor market based on the theoretical approach of regulatory regimes in transition. The differences between the labor relations systems and professional regulatory systems —generally take for granted for the most part of the literature on the subject— are emphasized. The author argues that the central issues arising in the arena of professional and occupational regulation are about “property rights” in a corporatist fashion. Meanwhile, in the arena of labor relations the “property rights” are defined ex ante and the claims are typically distributive. The high visibility of labor reform is compared with the low visibility of professional regulation in the governmental agenda. The claims for changes on both systems are identified and the alternatives of action articulated to the opportunity set opened by the context of historical transition characterized by the globalization of world economies, the democratization of the political systems, the emergence of the politics of difference and the State reform process.

Palabras clave
Recursos Humanos y Reforma del Estado; Mercado de Trabajo; Regulación Profesional; Reforma Laboral, Reforma Regulatoria.

Key words
Labor market, professional regulation, labor reform, regulatory reform, human resources and State reform.

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Resumen
Las teorías de la ciencia social y la ciencia de la conducta pueden hacer una contribución importante al proceso de desarrollo de una trama conceptual para mejorar el uso de guías de práctica clínica y el desempeño clínico. Se presenta una trama conceptual para la difusión e implementación de guías de práctica que se utiliza conceptos relevantes de la teoría de difusión de innovación, el modelo transteórico de cambio de conducta, la teoría de la educación en salud, la teoría de la influencia social, y la ecología social, así como evidencia de revisiones sistemáticas de literatura sobre la efectividad de diferentes estrategias de cambio de conducta. La trama enfatiza la necesidad de evaluación previa a la implementación de a) la disposición de los clínicos a adoptar guías en su práctica, b) las barreras al cambio experimentadas por los clínicos, y c) el nivel en el cual las intervenciones deben ser focalizadas. También incorpora la necesidad de intervenciones de fases múltiples, identifica qué tipo de barreras deberán ser consideradas por cada estrategia y desarrolla el concepto de progresión a través de etapas de adopción de guías por parte de los clínicos, con el uso de estrategias de apoyo adecuadamente focalizadas.
El valor potencial del modelo reside en que puede permitir a aquellos comprometidos en el proceso de difusión e implementación de guías de práctica dirigir más efectivamente las estrategias sobre grupos focales. Claramente, la efectividad y utilidad del modelo para facilitar la difusión e implementación de guías requiere validación a través de posterior investigación empírica. Hasta que tal investigación se encuentre disponible, proporciona una trama teórica que puede apoyar la selección de estrategias adecuadas de difusión e implementación de guías de práctica.

Abstract
Theories from social and behavioural science can make an important contribution to the process of developing a conceptual framework for improving use of clinical practice guidelines and clinician performance. A conceptual framework for guideline dissemination and implementation is presented which draws on relevant concepts from diffusion of innovation theory, the transtheoretical model of behaviour change, health education theory, social influence theory, and social ecology, as well as evidence from systematic literature reviews on the effectiveness of various behaviour change strategies. The framework emphasis the need for pre-implementation assessment of a) readiness of clinicians to adopt guidelines into practice, b) barriers to change as experienced by clinicians, and c) the level at which interventions should be targeted. It also incorporates the need for multifaceted interventions, identifies the type of barriers which will be addressed bay each strategy, and develops the concept of progression through stages of guideline adoption by clinicians, with the use of appropriately targeted support strategies.
The potential value of the model is that it may enable those involved in the process of guideline dissemination and implementation to direct strategies to target groups more effectively. Clearly, the effectiveness and utility of the model in facilitating guideline dissemination and implementation requires validation by further empirical research. Until such research is available, it provides a theoretical framework that may assist in the selection of appropriate guideline dissemination and implementation strategies.

Palabras clave
Guías de práctica, teoría del cambio de conducta, trama conceptual.

Key words
Guidelines; behaviour change theory; conceptual framework.

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Resumen
Este trabajo analiza una parte de la producción teórica sobre Planificación Estratégica, en Brasil, a la luz de la crítica de la razón instrumental. El recorte está focalizado en autores que en la década del noventa centraron su producción en la elaboración teórico-metodológica. Se enfatiza la necesidad de construir una nueva instrumentalidad capaz de dar cuenta del dilema eficacia/realización personal de los trabajadores, considerado central para las instituciones públicas de salud, rescatando la acción teleológica de la planificación. Se propone pensar la Planificación como modulador de incorporación tecnológica en instituciones de salud.

Abstract
This work analises part of the recent theoric production, in Brazil, about Estrategic planning, focussed in the instrumental logic. The aproach is centered in some authors who account to the theoric and metodologic aspects. Emphasis is made about the need of constructing a new instrumentality able to respond dilematic questions of health institutions (eficacy/personal realization of workers), in order to rescue the teleologic planning action. A proposal is made in order to considered planning as a modulator of technological incorporation in health institutions.

Palabras clave
Tecnologías de Planificación, Salud Pública, Cambio Institucional.

Key words
Planning Technologies, Public Health, Institutional Changing.

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Resumen
En este trabajo se comparan los recursos y las estrategias de vida de las mujeres que fueron madres en la adolescencia con los de las mujeres que lo fueron posteriormente. Se entrevistó a 38 mujeres de sectores populares que fueron categorizadas según su inserción laboral y social y su actitud de enfrentamiento en: Integradas, Vulnerables y Marginadas. La mayoría de estas últimas habían tenido su primer hijo en la adolescencia mientras que la mayoría de las integradas lo habían tenido después de los 20 años. Entre las marginadas es más frecuente que se embaracen siendo solteras, que las primeras uniones conyugales no sean planificadas y que tengan malas relaciones con la pareja. Hay mayor proporción de separaciones, casamientos sucesivos apresurados y violencia conyugal. Es más frecuente que no usen métodos anticonceptivos o que su uso sea errático y que tengan más hijos. Hay más mujeres que hacen el mayor aporte económico al hogar, dependen de familiares para su subsistencia y se hallan en la pobreza extrema. Además, se encuentran desesperadas, aisladas, sin poder enfrentar la cotidianeidad. La vida de muchas mujeres que fueron madres en la adolescencia parece seguir un camino que conduce a la marginación, que se expresa en un empobrecimiento de los proyectos de vida y calidad de vida.

Abstract
In this paper the resources and life strategies of women who became mother during their adolescence are compared vis-a-vis those of women who had their first child after twenty years of age. 38 low-income women were interviewed and, according to their employment, social insertion and coping actitude, were categorized among integrated, vulnerable or marginal. Most of the latter had had their first child during their teenage years, while mosto of the integrated ones had had them after their twentieth birthday. Out of wedlock pregnancies, unplanned first conjugal unions and bad marital relationships are more frequent within the marginal category. There is a higher rate of separations, hurried consecutive marriages and conjugal violence. Lack of successful family planning is frequent as well. There is a higher rate of women as primary support of the household, dependence on relatives as means of subsistence an extreme poverty. They are desperate, isolated, no being able to cope with everyday life. The life course of many of the women who became mothers during their adolescence seems to follow a road wich leads to marginality, disempowerment and a low quality of life.

Palabras clave
Maternidad adolescente, estrategias de vida, vida cotidiana, recursos personales, recursos sociales, marginación.

Key words
Teenage motherhood, life strategies, coping strategies, everyday life, personal resources, social resources, marginality.

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Resumen
Se trata de un estudio comparativo a diez años a partir de una investigación realizada por uno de los autores entre 1988 y 1989 (Castells, 1988) sobre las políticas y acciones implementadas en respuesta al incremento de la población de 65 y más años. Se han tomado como marco de referencia algunas experiencias que han determinado lineamientos básicos de apertura entre la medicina y la sociedad en coincidencia con la medicina preventiva, la higiene y la medicina social que contribuyeron a la integración de las ciencias naturales con las ciencias del hombre. En esta línea mencionamos entre otros a Enrique Pichón Riviére, Mauricio Goldemberg, Mario Strejilevich, etc., hombres pioneros que han impulsado estas tendencias. ¿Por qué recuperamos una experiencia de trabajo interdisciplinario a diez años de distancia? Nos preguntamos qué ha sucedido en estos años en el país y cómo es actualmente la atención de la salud y en particular la que respecta al área geriátrica y gerontológica.

Abstract
This paper is a ten years compative one based on an extensive sample survey carried out by one of the authors (Castells 1988) between 1988-1989 an on other sources, aims to present a picture of the state of health and social provision for the old in Argentina. We refer to a few experiences that opened the communication channels between the medicin sciencies an the social ones: preventive medicine, hygiene and social medicine. Some of the pionners in this area in our country were Pichon Riviére, Mauricio Goldemberg, Mario Strejilevich, etc. In this underdisciplinary study we inquire what has happened in the last ten years in the country and how at present is the health care focused on the geriatrics and gerontology field near the year 2000.

Palabras clave
Psicogeriatría, interdisciplina, formación profesional, prácticas metodológicas, evaluación.

Key words
Interdiscipline, psicogeriatry, training, methodology, evaluation.