Cuadernos Médico Sociales

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Resumen
El presente ensayo es un estudio exploratorio de los fundamentos históricos e institucionales de la así llamada “crisis de la salud pública”, destinado a identificar las nuevas tendencias y perspectivas para la transformación paradigmática del campo de la salud pública en el contexto del panorama internacional actual de globalización económica y cultural. En la primera parte se analiza la retórica de salud en perspectiva histórica. Primero se considera brevemente los principales elementos del discurso de los movimientos ideológicos que históricamente construyeron el campo social de la salud. Policía Médica, Medicina Social, Salud Pública, Medicina Preventiva, Salud Comunitaria, Atención Primaria en Salud y Promoción de Salud. Los autores también sintetizan esfuerzos recientes concertados por la Organización Panamericana de la Salud para debatir la teoría y práctica de la Salud Pública en la región de las Américas, con la convergencia de tres tópicos —reforma sectorial, “Renovación de Salud para Todos” y la “Nueva Salud Pública”—. En la segunda parte se presenta una evaluación crítica de la hipótesis de que la Salud Colectiva constituya un nuevo paradigma científico capaz de superar la llamada “crisis de la salud pública”. Con ese objetivo los autores proponen una trama teórica epistemológica con los conceptos de paradigma y “campo científico”, sus derivaciones y aplicaciones potenciales en el campo de salud, así como las demandas por un “nuevo paradigma” compuesto por categorías epistemológicas (tales como complejidad), modelos teóricos (teoría del caos) y formas lógicas de análisis (geometría fractal y modelos matemáticos no lineares). A continuación se presenta una breve evaluación de las bases conceptuales del movimiento de Salud Colectiva, que se ha desarrollado en las últimas dos décadas en América Latina, señalando su definición provisoria como un campo científico, siendo a la vez un dominio de conocimiento y un campo de prácticas. Como campo de conocimiento contribuye al estudio de los fenómenos de salud-enfermedad-atención en poblaciones como procesos sociales, investigando la producción y distribución de la enfermedad en la sociedad como parte de la reproducción social y analizando las prácticas de salud como un proceso de trabajo articulado con otras prácticas sociales. Como campo de prácticas, Salud Colectiva focaliza sus modelos o lineamientos sobre cuatro objetos de intervención: políticas, prácticas tecnologías e instrumentos. Finalmente se concluye que, aunque no constituye en sí mismo un nuevo paradigma, Salud Colectiva, como un movimiento comprometido con la transformación social de la salud, presenta ricas posibilidades de articulación con paradigmas científicos capaces de aproximarse al objeto salud-enfermedad-cuidado con respeto de su historicidad y complejidad.

Abstract
The present essay is an exploratory study of the historical and institutional background of the so-called “crisis of public health”, in the context of the current international panorama of economic and cultural globalization. First, the rhetoric of health is analyzed in historical perspective, briefly considering the main elements of the discourse of the ideological movements that historically built the social field of health. Medical Police, Social Medicine and Public Health, Community Health, Primary Health Care and Health Promotion. The authors also summarize recent efforts concerted by PAHO to debate the theory and practice of Public Health in the region of the Americas, with the convergence of three topics —sectorial reform, “Renovation of Health for All” and the “New Public Health”—. In the second part a critical evaluation of the hypothesis that Collective Health (an ideological movement which emerged in the health field in Latin America) is a new scientific paradigm capable of overcoming the so-called “crisis of public health” is proposed. With this aim, firstly the authors define a theoretical- epistemological framework with the concepts of ‘paradigm’ and ‘scientific field’, pointing out their derivations and potential applications in the health field and the claims for a “new paradigm”, composed by epistemological categories (such as complexity), theoretical models (“chaos theory”) and logical forms of analysis (fractal geometry and non-linear mathematical models). Secondly, a brief systematic account of the conceptual landmarks of the Collective Health movement is presented, as carried out in the two last decades in Latin America, allow its provisional definition as a scientific field. As a knowledge field, it contributes to the study of health-disease phenomena in populations as a social process, investigating the production and distribution of disease in society as part of the social reproduction, and analyzing health practices as a labor process articulated with the other social practices. As a field of practices, Collective Health focuses on its models or action guidelines four intervention objects: policies, practices, technologies and instruments. Finally, it is concluded that, although not being in itself a new paradigm, Collective Health, as an movement committed to the social transformation of health, presents some possibilities of articulation with scientific paradigms capable of approaching the object of health-disease-care respectful of its historicity and complexity.

Palabras clave
Salud Pública. Salud Colectiva. Paradigma. Crisis.

Key words
Public Health. Collective Health. Paradigm. Crisis.

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Resumen
El presente trabajo intenta analizar la planificación como una práctica que está siendo revisada y readecuada en su aplicación al campo de la salud, un campo cada vez más dinámico y cambiante.
El personal de salud experimentado recordará épocas de fuerte presencia de la planificación, épocas que, miradas desde el presente, podríamos describir como de valoración y prestigio de los planes, de sus mecanismos de formulación y de los mismos planificadores. Confiabilidad, objetividad, ordenamiento, racionalidad parecían emanar de su presencia y su circulación por las organizaciones.
Sin embargo, el ejercicio entró en ciclos de rendimiento decreciente, se volvió ritual y periférico respecto a las prácticas en salud, sin lograr involucrar al personal en sus distintos niveles, en una reflexión sistemática sobre su quehacer; terminó privilegiando la optimización de los procesos conocidos sin conseguir despertar el interés y la capacidad innovativa de los diferentes niveles e instancias de las grandes organizaciones de salud.
La planificación le llegó desde afuera al sector salud y cuando desde ese “afuera” se redujo la demanda, la presión o el interés, los procesos de planificación comenzaron a languidecer hasta encontrar un piso. Ese piso, consideramos, fue el que posibilitó la detección de las necesidades propias del sector y que permitió a través de un cierto efecto “vacío” desencadenar nuevos procesos, menos pomposos, ordenados o abarcativos que los anteriores, pero en ocasiones más efectivos.
Fueron surgiendo casi espontáneamente allí donde el sector tuviera una instancia innovadora, donde se desarrollara un programa creativo, donde se organizara un distrito, donde una unidad evidenciara un liderazgo emprendedor, donde las comunidades se organizaran, donde las instituciones formadoras se propusieran cambiar sus curricula, etc. Allí se detecta la insuficiencia de las herramientas y de las formas de pensar los cambios en las instituciones y quienes se involucran comienzan a buscar, a adaptar, a adecuar métodos y técnicas y, en ocasiones producen innovaciones significativas en la creación de metodología.
En medio de estos procesos es que el pensamiento estratégico se vuelve una perspectiva aliada. Resistido por las organizaciones más jerárquicas o burocráticas, el pensamiento estratégico comenzó a fluir por aquellos espacios que empezaban a liberarse de este ordenamiento. Así procesos como los de descentralización, participación popular, o diferentes instancias colectivas de toma de decisiones encontraron un marco conceptual afín que no tardó en idear herramientas pensadas especialmente para la toma de decisiones colectivas.
Sin embargo las presiones a las que está hoy sometido el sector salud eran muy difíciles de imaginar sólo 10 años atrás, y mientras muchas de las certezas se transforman en incertidumbres, las demandas sociales y políticas por el efectivo ejercicio del derecho a la salud no se reducen.
Hoy en el marco de la globalización, de la extensión de ajustes económicos regresivos, incremento de la pobreza y de las brechas entre quienes más y quienes menos poseen, los renovados esfuerzos por generar condiciones para el efectivo ejercicio del derecho a la salud obligan a incluir herramientas que permitan involucrar nuevos actores, establecer alianzas y compromisos que organicen un movimiento en pos de esta valorada meta social.
En este contexto, la planificación estratégica tiene bastante que aportar, ya que justamente cuando los objetivos que se plantean no son viables pero su concreción es no sólo necesaria sino un imperativo ético, resulta importante contar con dispositivos que contribuyan a construir viabilidad. Este es el espacio que las nuevas propuestas de planificación han intentado ocupar.
Por qué y cómo lo estratégico fue acompañando y aportando en esta silenciosa reconversión es algo que intenta dilucidar este trabajo, así como sus deudas, sus fuentes de innovación y sus potencialidades para un sector sometido a intensos y contradictorios procesos de transformación.

Abstract
The present work tries to focus in planning as a practice which is being reformed according to the needs of the health field. It is, at the same time, suffering its own transition.
The older Health personnel should remember those times when planning had an overwhelming presence. Those years could be characterized as one of empowerment of plans and theirs tools, planning and planners. Trust, objectivity, order and rationality seemed to be the logical consequence of planning presence.
However, the planning exercises entered in a cycle of decreased benefits, it became ritual and peripheral in the health personnel practice at different levels. Planning began to privilege the improving of known processes loosing its energy to improve innovation and the interest of creative people in the bigger health organizations.
In most countries, planning arrived from outside to health sector and when the external demands decreased, planning processes reduced their energy to a basic level, a “floor”. We consider that this “floor” let to discover the real needs of health sector and, in consequence, it generated new processes motivated by internal reasons. These processes, perhaps with less visibility than its predecessors and frequently far of the central levels of the organizations, sprung spontaneously in every place where innovation and transformation process took place. A new program, the re engineering of a health district, an intrapreneur leadership, a community organization, a health education program, were appropriate settings for the new.
Through these experiences it was possible to discover the fails of traditional approaches of planning and many health workers began not only to look for new methods and techniques, but they developed methodology, too.
Strategic thinking must be included in the mainstream of these wave. No matter how much it was rejected by jerarquical and bureaucratic organizations, strategic perspectives spread freely through every space where transformation processes, including power modifications, took place. In this way descentralization, social participation, and different innovation specially those which include many people in the decision making processes like health councils or committees, found a useful approach to develop new methodologies.
However the challenges for the health sector in present times were impossible to predict ten years ago. Today most of the securities become doubts, most of the big organizations seem to be menaced by fragmentation, but at the same time social and political demands for health rights aren’t decreasing. That’s why the Health for All renewal process needs appropriate strategies to become a reality.
Nowadays, within the framework of globalization, the spread of regressive economic politics, the increase of poverty and the breaches between those who have more and those who have less, to talk about health rights could be a boomerang unless it includes in its formulation tools and considerations about strategies, social actors, alliances and compromises oriented to produce a social and political movement able to obtain some viability for this relevant social goal.
In this context strategic planning could be useful, because precisely when goals are out of the possibilities and at the same time we can’t quit from this social commitment, strategic planning could make the difference. This kind of situations are the actual settings new approaches of planning are designed for.
Why and how the strategic thinking was creating a framework for a silent transformation is something we’ll try to reveal in this work, including its debts, its source for innovation and its potentialities and interactions with a field like Health, submitted to its own changing agenda.

Palabras clave
Sector Salud. Crisis de la Planificación. Planificación Estratégica. Salud Pública. Pensamiento Estratégico.

Key words
Health Sector. Planning Crisis. Strategic Planning. Public Health. Strategic Thinking.

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Resumen
El incremento de los casos de vih-sida en el cordón sur de la ciudad de Buenos Aires, área de mayor pobreza, degradación y violencia urbana, desnuda las dificultades de prevención cuando se combinan desigualdad económico-social y relaciones de género. El propósito de esta investigación ha sido la elaboración de estrategias focalizadas de prevención a partir de un estudio cualitativo de género. Fue realizado entre 1994 y 1997 en el cordón sur de esta ciudad, a través de observación con participación y entrevistas en profundidad a un total de 60 mujeres y varones de 15 a 35 años de sectores populares. Sus objetivos han sido el estudio del conocimiento, las representaciones sociales y las prácticas relacionadas con la prevención del vih, focalizando las prácticas sexuales. Entre los resultados, junto a la información sobre los modos de trasmisión y formas de prevención, se destaca el peso de construcciones normativo-morales que visibilizan el vih-sida como “problema de otros” —identificados con “comportamientos negativos”—, y condicionan el uso de preservativos a supuestos niveles de “conocimiento y confianza”; al mismo tiempo, la fuerza de estereotipos asignados a la sexualidad y a los roles de género mediatizan la capacidad de intervención y las posibilidades de presión y negociación sexual por parte de las mujeres de sectores populares. Resulta necesario por tanto el desarrollo de estrategias focalizadas —relacionales— entre varones y mujeres, en el marco de políticas y programas que promuevan la reflexión crítica de los sujetos en torno de los núcleos estratégicos de su vida cotidiana y su participación activa en la generación de modalidades de relaciones y prácticas sociales de mayor reciprocidad y equidad.

Abstract
The increase of HIV-AIDS cases in the southern belt of the city of Buenos Aires, an area with more poverty, degradation and urban violence, shows the difficulties with prevention when socio-economic inequality and gender relationships are combined. The purpose of this investigation has been the elaboration of focused prevention strategies starting from a qualitative study of gender. It was carried out between 1994 and 1997 in the southern belt of this city, through observation with participation and interviews in depth to a total of 60 males and females from popular sectors between 15 and 35 years old. The objectives have been the study of knowledge, social representation and practices related with HIV prevention, focusing sexual practices. Among the results, next to the information on transmission ways and forms of prevention, stands out the weight of normative-moral construction which view HIV-AIDS as “other’s problem” —identified with “negative behaviour”— and condition condom use to supposed levels of “knowledge and trust”; at the same time, the strength of stereotypes assigned to sexuality and gender roles interfere with the capacity of intervention and the possibilities of pressure and sexual negotiation by the women of popular sectors. It is therefore necessary the development of focused —relational— strategies between men and women in the framework of policies and programmes which promote the critical reflection of individuals about the strategic core of their daily life and their active participation in the generation of relation modes and social practices of greater reciprocity and justness.

Palabras clave
Vih-sida. Género. Sexualidad. Construcción Social. Hegemonía. Prevención.

Key words
Hiv-aids. Gender. Sexuality. Social Construction. Hegemony. Prevention.

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Origen del artículo
Conferencia pronunciada en la XVII Conferencia de Facultades y Escuelas de Medicina de América Latina, La Paz, Bolivia , del 12 al 14 de agosto de 1998.

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Resumen
Generalmente, los artículos señalados como aportes para la discusión se han publicado sin resumen (N. del E.).