Cuadernos Médico Sociales

Mayo de 1998

Contenidos

Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social privado
Eduardo L. Menéndez

Planificación en Salud: viejas ideas en nuevos ropajes
Adolfo H. Chorny

Las políticas de salud del Banco Mundial: una revisión crítica
Antonio Ugalde y Jeffrey T. Jackson

Desregulación/Privatización: la relación entre financiación y provisión de servicios en la reforma de la seguridad social médica en Argentina
Susana Belmartino y Carlos Bloch

Dimensiones internacionales de la violencia en Colombia
Saúl Franco Agudelo

La reforma de sistemas nacionales de salud en los años 90: un análisis del caso británico
Francisco Campos Braga Neto

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Resumen
Se analiza el concepto de participación social en salud desde la reunión de Alma Ata, y referido especialmente a América Latina a partir de reconocer que el concepto de participación social tiene un desarrollo simultáneo en los ámbitos político, técnico y teórico que han influenciado su aplicación en el campo de la salud. El uso de este concepto, y de otros estrechamente relacionados con el mismo como son los de estructura o sujeto, requiere que se especifique no sólo una definición de los mismos, sino sobre todo explicitar cuáles son los objetivos que se busca obtener con la aplicación de dichos conceptos, dada la ambigüedad teórica y práctica con que actualmente son utilizados. A partir de esta propuesta se analizan algunas características de los actores sociales, actividades e instrumentos que operan en la aplicación de la participación social por el Sector Salud y por las Organizaciones No Gubernamentales, tratando de recuperar no sólo la función técnica sino ideológica de este concepto referido al campo sanitario.

Abstract
This paper analyzes the health social participation concept, since Alma Ata Convention times, and focuses attention on Latin America. It is underlined how the social participation concept has parallel development in political, technical and theoretical areas, with an important influence on the field of health. This concept and others strongly associated with it —like structure or subject— need a definition that includes the explanation of the social participation on health goals, to clarify their theoretical and practical ambiguous use. Taking this references into account some social actors, activities and instruments traits involved in social participation and use by Health Services and No Governmental Organizations are examined with the intention of recovering both technical and ideological concept referred to sanitary field.

Palabras clave
Participación social, atención primaria, estructura, subjeto, autoatención, movimiento social.

Key words
Social participation, primary health care, structure, subject, self-care, social movement.

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Resumen
El artículo resume las experiencias del autor en más de treinta años de ejercicio de la planificación en salud. Se comienza por precisar que el objetivo final de la planificación en salud es la salud. Son repasados algunos de los escenarios probables dentro de los cuales se desenvolverán los sistemas de servicios de salud y se extraen conclusiones sobre su impacto en los modos de planificar en salud. A partir de estas colocaciones, se discuten algunos aspectos centrales de los procesos de planificación: la identificación de los problemas, la determinación del dominio (gobernabilidad), factores condicionantes y determinantes, la selección de los cursos de acción y el monitoreo y evaluación de estos procesos. Para dar un marco que permita entender los mecanismos que están por detrás de las distintas propuestas metodológicas, se repasa sucintamente la historia reciente de la planificación en salud en la América Latina, analizando las vertientes normativas y estratégicas. Con base en esos desarrollos, se presenta una visión particular de las perspectivas que se abren para la planificación en salud, enfatizando el aporte esperado de la epistemología de la complejidad, para repensar la planificación sanitaria.

Abstract
The article summarizes the author’s experience in more than thirty years in the field of Elath planning. The first statement is that the final goal of health planning is health. Some of the possible scenarios in which health services systems will be developed are then analyzed. Conclusions are drawn concerning the impact of the scenarios upon the methods of health planning. Central aspects of planning procedures are discussed: the identification of problems, the determination of the control (governability), the conditioning and determining factors, the selection of courses of action, and the monitoring and evaluation of these procedures. In order to provide a frame to make it easier to understand the mechanisms that lie behind the distinct methodological proposals, the author presents a general overview of the recent history of health planning in Latin America, analyzing its normative as well as strategic propositions. Based on this progression, the author presents a particular point of view of the perspectives that are open to health planning, emphasizing its reconsideration under the light of the potential contribution of an epistemology of complexity.

Palabras Clave
Planificación en salud. Métodos de planificación en salud. Complejidad. Historia de la planificación en salud.

Key words
Health planning, health planning methods, complexity, health planning history.

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Resumen
Este artículo examina las recomendaciones sobre políticas sanitarias del Banco Mundial presentadas en su Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en salud. Luego de analizar una selección de las recomendaciones del Informe tales como privatización, descentralización, cuotas de recuperación, programas de nutrición y de medicamentos esenciales, concluimos que el enfoque del Banco Mundial sobre el sector salud corresponde a su modelo ideológico de desarrollo que favorece a las naciones del Norte a expensas de los pobres del Sur. Se indica que el índice años de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) que pretende vender el Banco Mundial contiene serias fallas teóricas y se pronostica que en unos pocos años será relegado al olvido. Invertir en salud es de escaso valor como guía para los que formulan políticas de salud y podría ser utilizado para denegar servicios esenciales de salud a los pobres del tercer mundo.

Abstract
This paper examines the World Bank’s position regarding health and development as expressed in its World Development Report 1993. Investing in Health. After analyzing selected recommendations from the report such as privatization, decentralization, cost recovery fees, nutrition and essential drugs programmes, we conclude that the World Bank’s approach to health fits its ideologically-driven development model which favors nations of the North at the expense of the poor of the South. The disability-adjusted life year index (DALY) that the World Bank wants to promote as an instrument for health policy making has major theoretical flaws, and it can be foreseen that within a few years it will be forgotten. As a guide to health policy makers Investing in Health is of little value and could be used to justify the denial of essential health services to the poor of the third world.

Palabras clave
Políticas de salud, Banco Mundial, norte/sur, planificación.

Key words
Health politicy, World Bank, north/south, health planning.

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Resumen
Los procesos reconocidos bajo la denominación de “reforma de la atención médica” han constituido en los últimos años uno de los referentes prioritarios de los debates académicos, políticos y técnicos vinculados a la problemática del sector salud en una proporción importante de países, tanto centrales como periféricos. La factibilidad/conveniencia de establecer nuevas relaciones entre financiación y provisión de servicios y las innovaciones organizativas destinadas a hacer tales vinculaciones más eficientes, informadas y adecuadas a las necesidades de la población constituyen uno de los ejes de preocupación en las decisiones de reforma. En Argentina ese debate sobre doctrinas y experiencias ha tenido escasa repercusión: en primer lugar el énfasis del proceso de cambio orientado desde el Estado se ha puesto sobre la desregulación de las entidades financieras, dejando en penumbra la relación entre financiadoras y proveedores directos que constituye la esfera donde se han producido los cambios más significativos. En segundo término, el debate se ha conformado en términos fuertemente ideologizados, contraponiendo estado a mercado, solidaridad a responsabilidad individual, interés público a interés privado. En este artículo se procura ampliar el ámbito de discusión, utilizando algunos referentes de la experiencia internacional para mostrar el reduccionismo que ha dominado hasta el momento la presentación de alternativas.

Abstract
In an important proportion of countries, central as well as peripheral, the so called “health care reform processes” have constituted main priorities of reference at the academic, political and thecnical debates related to the health sector’s problems. The main concerns of decisions related to reform are: feasibility/convenience of establishing new relationships between financing and provision of services; and, new ways of organisation aimed at making these relationships more efficient, information-based and adequate to the needs of the population. In Argentina this debate about doctrines and experiences has had little echo. In the first place: the State-guided change process has focused on deregulation of the financing entities but has not shed light on the relationship between financing entities and direct providers, despite the fact that this is the area where the most significant changes have occurred. Secondly, the debate has taken on a strongly ideological character, confronting market vs. State, solidarity vs. individual responsibility, public interest vs. private interest. This article aims to widen the scope of discussion with reference to some international experiences to put in evidence the narrow minded thought that has dominated until now the alternatives presented.

Palabras clave
Reforma de la atención médica, Argentina, seguridad social, financiación/provisión de servicios.

Key words
Health care reform; Argentine, Social Security, financing/provision of services.

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Resumen
Este artículo presenta, en primer lugar, una caracterización de la violencia como el principal problema de salud pública de Colombia. Así lo demuestran las tasas de homicidios, las más altas hoy a nivel internacional, el impacto directo sobre los servicios y el personal del sector salud y el incremento del desplazamiento forzoso, entre otros factores. En segundo lugar el documento enuncia algunas de las principales dimensiones y consecuencias internacionales de la violencia colombiana. La inequidad propiciada por el modelo económico-político predominante e incrementada por el ajuste neoliberal. Los tráficos de armas y narcóticos. El aumento del exilio y de desplazamientos forzosos hacia países limítrofes. Las violaciones cada vez más frecuentes a los Derechos Humanos y al Derecho Internacional Humanitario. Se reconocen los aportes ya hechos y los que pueden hacer algunos países y la comunidad internacional para buscar la superación de la violencia en el país. En la parte final el documento analiza la violencia colombiana como un problema, un mensaje y un reto para la salud pública internacional y enuncia algunos de los campos específicos en los cuales puede hacer importantes aportes a la comprensión y superación del problema.

Abstract
This paper presents violence as the main public health problem in Colombia. The current homicide rates, the highest at international level, the direct impact over personal and health services, and the increase of forceful displacement, between others factors, demonstrate it. The article then enunciates some of the main international dimensions and consequences of colombian violence. The inequality created by the political- economic system and increased by the neoliberal adjustment. The international traffics of drugs and guns. The increase of the exile and the forcefully displacement toward bordering countries. The frequent violations both the Human International Rights and the Humanitarian International Rights, are some of them. The author recognizes the contributions made in the past and then that may be made in the future by some countries and by the International community for searching a solution of the problem. Finally, the paper outlines the colombian violence as a problem, as a message and as a challenge for international public health —IPH—, and enunciates some specific areas in which IPH could make special contributions to the knowledge and solution of the complex colombian violence.

Palabras Clave
Violencia. Colombia. Salud Pública Internacional.

Key Words
Violence. Colombia. International Public Health.

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Resumen
Los sistemas de salud en los países industrializados han soportado en los últimos años condiciones de crisis que llegaron a afectar incluso sus principios fundadores. Los gobiernos intentan encontrar soluciones que sean compatibles a la vez con las características de cada sistema de salud nacional y el contexto social, político, económico y cultural de cada país. Como consecuencia se ha verificado la emergencia de lo que se podría llamar una “nueva ola” de estrategias de reforma, que comprende la organización de cuasi-mercados y la utilización de mecanismos de competencia, para mejorar el desempeño y la eficacia de los sistemas de salud y al mismo tiempo responder a las crecientes exigencias de los ciudadanos en materia de calidad de servicios. Estas experiencias de transformación plantean cuestiones de orden teórico y político, que en esta presentación son analizadas a partir del proceso de reforma del National Health Service, en el Reino Unido. El artículo analiza el contexto de la reforma en el último período de la administración Thatcher, los aportes doctrinarios que alimentaron la toma de decisiones y las características del proceso de cambio, presentando las conclusiones de algunos de los primeros intentos de evaluación sobre sus resultados.

Abstract
In recent years Health Systems in industralised countries have undergone crisis conditions that have shaken their founding principles to some extent. Governments try to find solutions compatible both with national Health System features and with the social, political, economic and cultural context of each country. In consequence a “new wave” of reform strategies has arisen. These strategies comprise the organisation of quasi markets and the utilisation of concurrence mechanisms in order to improve the performance and efficacy of the Health Care System, and at the same time to answer to the growing requirements of citizens regarding service quality. These reform experiences give rise to theoretical and political issues that in this presentation are analysed with reference to the reform process of the National Health Service in the United Kingdom. The article analyses the context of the reform in the last period of the Thatcher administration, the theoretical grounds underlying decision-making and the features of the process of change; and it also submits the first attempts at evaluating the results of the process of change.

Palabras clave
Reforma de la atención médica, Reino Unido, cuasi mercados, evaluación.

Key words
Health care reform; United Kingdom, quasi markets, assessment.