Cuadernos Médico Sociales

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Presentación
En "La salud-enfermedad como proceso social" Cristina Laurell desarrolla las líneas fundamentales de la problemática de una Epidemiología Social, basada en un cuestionamiento profundo de la concepción tradicional que considera la enfermedad como un fenómeno biológico individual.
Esta nueva manera de considerar la enfermedad, centro de una intensa polémica desarrollada a partir de fines de los sesentas, deriva de la problemática política y social de esos años, profundamente entrelazada con la crisis económica y la insatisfacción de grandes sectores de la población trabajadora respecto a sus condiciones de vida y de trabajo. Pero también de una cuestión interna a la medicina misma, que busca una mejor comprensión de las nuevas patologías dominantes en los países industrializados y que escapan a su categorización como meramente "residuales".
La nueva epidemiología caracteriza el proceso de salud enfermedad como un hecho social; debe, por consiguiente, demostrar su historicidad y su diferente comportamiento en los distintos grupos sociales. Una segunda tarea fundamental es definir y caracterizar su objeto de estudio, y por último, abordar el problema de la causalidad, planteando las formas de articulación del proceso de salud enfermedad con otros procesos sociales, y las leyes que la rigen.
La preocupación de la autora se dirige a adelantar algunas consideraciones sobre esos aspectos, que considera básicos. El primero es abordado a partir de un análisis comparativo de tres sociedades con diferente estructura económico-social: México, Estados Unidos y Cuba. El estudio de datos estadísticos sobre principales causas de muerte en los tres países le permite extraer conclusiones valederas acerca de diferentes perfiles patológicos que expresan diferentes tipos de organización social y diferentes niveles de desarrollo. Otros ejemplos permiten demostrar las diferencias de morbilidad y mortalidad por clase social.
En lo referido a la delimitación del objeto de estudio, afirma Cristina Laurell que éste no se ubica a nivel del individuo sino del grupo. Por consiguiente, como la definición de los diferentes grupos debe hacerse tomando como base sus características sociales, resulta instrumento imprescindible una teoría social que proporcione los elementos teóricos indispensables para esa delimitación.
Para abordar el complejo problema de la determinación se hace necesario explicar las limitaciones de los modelos mono y multicausal, y su incapacidad para proporcionar respuestas satisfactorias a la preocupación por desentrañar las verdaderas causas de la aparición de las enfermedades. Una amplia gama de investigadores ha elaborado intentos más o menos exitosos para construir un modelo de causalidad social. Las propuestas más interesantes parecen ser aquellas que contemplan el doble carácter, biológico y social, de los procesos de salud enfermedad, reconocen la especificidad de cada una de esas áreas y procuran desentrañar la forma como se relacionan e interactúan. La autora concluye señalando que las categorías que mejor permiten profundizar el análisis de la determinación de lo social en lo biológico serían clase social y proceso de trabajo. El proceso de salud enfermedad de un determinado grupo social será, entonces, consecuencia de la forma en que el hombre se relaciona con la naturaleza en un determinado momento histórico: los instrumentos que utiliza para controlarla y las relaciones sociales que desarrolla a partir del sistema de producción.

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Presentación
La preocupación por los problemas que conlleva la incorporación masiva de tecnología médica ha originado una fructífera polémica aún no agotada. El trabajo de Rodríguez Tejedor participa de la misma a partir de un enfoque critico diferente; privilegia a los condicionantes estructurales como explicación de la creciente utilización de tecnología pesada en la práctica médica contemporánea.
En su opinión la tendencia a la incorporación de tecnología, dominante en todo el sistema productivo, constituye la principal característica de la moderna sociedad competitiva. Los avances de la tecnología médica no pueden ser analizados en forma independiente de las leyes que rigen al sistema en su totalidad. Es necesario, pues, tratar a la tecnología médica y sus conquistas como cualquier otra actividad económica, teniendo en cuenta la correlación existente entre las innovaciones tecnológicas para determinada actividad y el volumen de venta de bienes y servicios de la misma. Por consiguiente, no se puede hablar de una exclusiva y puntual racionalidad y/o eficacia tecnológica, sino de una racionalidad más comprehensiva que se expresa en el conjunto social donde dicha tecnología se implanta. Distingue el autor dos campos de análisis en el tratamiento de la tecnología médica: el equipamiento destinado a la práctica profesional y los procedimientos organizativos que ordenan dicha práctica. Ambos se desarrollan en forma paralela: al mismo tiempo que el instrumental se diversifica y complejiza, los elementos organizativos, en particular los financieros, desarrollan sus propios aportes para acompañar dicho proceso y hacerlo viable.
En nuestro país, el proceso de incorporación de tecnología pesada ha sido liderado, en amplia proporción, por las empresas privadas de salud con finalidades lucrativas, orientándose la práctica médica hacia la búsqueda de mayores márgenes de utilidad para tales inversiones. Dicho proceso se ha ajustado a una pauta ya señalada para otras sociedades, produciéndose una mayor incorporación de procedimientos que utilizan aparatología compleja a la vez que se desarrollaban los sistemas de financiación basados en el pago por terceros.
En apoyo a su tesis, Rodríguez Tejedor relaciona los mecanismos que más frecuentemente se asocian con la expansión de tecnología, tales como la demanda espontánea y derivada, el sistema educacional que favorece la imagen del especialista, la presión de la industria manufacturera e, incluso, el sistema de investigación y la ingeniería médica, con las leyes que rigen el funcionamiento del mercado en la sociedad capitalista, demostrando que aún detrás de esos factores aparentemente neutros pueden existir determinaciones de tipo económico. Incluso la carencia de una legislación destinada a limitar la incorporación acrítica de tecnología o la falta de aplicación de la existente pueden, según el autor, relacionarse con un determinado modelo de desarrollo económico y social implementado desde las esferas de poder.
Las distorsiones propias de cualquier sistema basado en el libre juego de las leyes del mercado se agravan aún más en materia de atención médica por las características especiales que reúnen la oferta y la demanda en esa actividad. La demanda de servicios de salud es menos elástica en relación al precio que la de muchos otros bienes, el nivel de competencia es más bajo que en otras actividades productivas y tanto médicos como pacientes exigen el mayor nivel de calidad posible en la prestación realizada.
También critica a los movimientos que postulan la creación de barreras al desarrollo técnico en procura de una mayor humanización del acto médico, y aquellos que, en la antípoda, confían a la técnica la misión de lograr la superación de un orden social básicamente injusto.
Las conclusiones a las que se arriba permiten vislumbrar la posibilidad de un aprovechamiento de los "frutos creadores positivos y favorables de la revolución tecnológica" en una sociedad donde el desarrollo de la productividad quede subordinado al control de la comunidad en su conjunto, donde no predominen grupos o sectores que persigan fines egoístas enfrentados con el interés general, donde "el interés global de sus miembros y el interés particular de los mismos coincidan en sus objetivos, resultados y esperanzas".

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El polémico artículo de L. Bozzini y A. Contandriopoulos intenta desentrañar, como indica su título, los mitos y las realidades en la consideración de la práctica médica en Quebec. Parten los autores de dos juicios corrientes y absolutamente opuestos sobre la actitud de la profesión médica dentro de una sociedad mercantilista, para arribar a la conclusión que los médicos se encuentran en una posición muy especial por ejercer una profesión de servicio en un medio social señalado por la búsqueda directa del beneficio.
En ese difícil equilibrio entre las exigencias de su código de ética y los estímulos generalizados para aprovechar las posibilidades lucrativas de su práctica, los médicos se enfrentan a condiciones particulares, derivadas del inmenso poder social con que cuenta la profesión en virtud de su carisma, la extensión de sus poderes y privilegios más allá del campo de la pericia médica propiamente dicha, y la coherencia de sus objetivos de defensa de una práctica de tipo liberal con la estructura social y la ideología dominante.
Sin embargo, se hace necesario reconocer que los médicos no responden a una lógica directamente utilitarista, ya se los considere como individuos o como grupo sus acciones se desarrollan, con seguridad, por fuera de toda posibilidad de condena moral, salvo algunos casos extremos. La contradicción que enfrenta la profesión parece surgir —a juicio de los autores— de la brecha existente entre el elevado ideal de servicio que es parte integrante de su ideología y las condiciones de una sociedad mercantil en la que ese ideal se disgrega.
Los autores analizan en particular la llamada "libertad profesional" que sustenta la práctica médica liberal y la confrontan con la información disponible en Quebec.
En su opinión un ejercicio basado en la defensa irrestricta de la "libertad de prescripción", "secreto profesional", "libre elección del lugar de ejercicio médico", "pago por acto médico", etc. no siempre responde al interés más general de la población.
Algunas estadísticas sirven para mostrar las distorsiones que pueden ser consideradas como el resultado directo de tales libertades. Las disparidades regionales en la proporción de médicos por habitante se hacen más notorias si la discriminación se hace por especialidades. En otro sentido, la libertad del paciente de elegir su médico tiene también inconvenientes porque significa la apertura de una cantidad de puertas de ingreso al sistema, lo que redunda en dificultades para la planificación y asignación racional de los recursos.
Otros datos, referidos a la utilización que el médico hace de su tiempo, en particular la distribución del mismo entre la atención ambulatoria y la hospitalaria, parecen señalar una relación lineal entre esa distribución de tareas y las posibilidades de obtener un mayor ingreso neto. En relación con la sobreutilización de algunas prácticas las cifras manejadas les permiten afirmar que, globalmente, los médicos modificaron su práctica de manera de utilizar las ventajas financieras del sistema de retribución en vigor.
Como conclusión, Podría afirmarse que las deformaciones de la práctica de la medicina no pueden resolverse a partir de la atribución de responsabilidades individuales ni sancionarse con condenas morales de fácil enunciado y dudosa eficacia. Esa idea se afirma con las palabras que cierran el trabajo donde "los médicos son invitados menos a reformarse moralmente que a cambiar una sociedad en la que están bien ubicados para saber que ella hace enfermos".

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Hemos considerado de particular interés publicar el último capítulo del libro de Milton Silverman "The Drugging of the America". En él se enfatiza sobre un hecho que, aunque conocido, constituye un problema de permanente análisis: la distinta información que suministran las grandes compañías farmacéuticas a los médicos estadounidenses en relación a la que brindan a los médicos de los países latinoamericanos. Estos últimos, reciben una información donde se hipertrofian las bondades de un medicamento y se retacea, cuando no se omite, todo lo relacionado con las reacciones adversas.
El autor señala críticamente el uso y abuso de la automedicación, tolerados aún en aquellos países donde por ley se prohíbe este tipo de práctica y sale al encuentro de los que, pregonando el principio "de la libre prescripción" esperan a que se suprima todo tipo de control, en particular la que realiza en Estados Unidos la Administración de Drogas y Medicamentos Un argumento que manejan las compañías farmacéuticas, tanto en Estados Unidos como en América Latina es que una información completa de los inconvenientes y reacciones adversas de los medicamentos resulta totalmente innecesaria, por cuanto los médicos conocen los riesgos, dada su formación universitaria, y no requieren de advertencias adicionales en el material que le suministran los laboratorios medicinales.
Sin embargo, existen suficientes evidencias respecto de que, en la mayoría de los casos, la única información que utilizan los médicos acerca de las características, eficacia y riesgos de determinado producto proviene de aquella que suministran los laboratorios.
Otro hecho que analiza el autor, y que no admite dudas, se refiere a las insuficiencias que caracterizan a la transmisión de los conocimientos farmacológicos durante la etapa académica de la formación médica.
Por otra parte, Silverman encuentra que es un argumento frecuente por parte de las compañías farmacéuticas, para retacear una adecuada información sobre el conjunto de reacciones adversas que puede desencadenar un determinado medicamento, que de lo contrario podría significar una considerable reducción de las ventas y, en consecuencia, una apreciable disminución de los beneficios económicos.
Silverman estudió los mecanismos mediante los cuales los gobiernos de Latinoamérica protegían a su población de la deliberada deformación de la información que suministran en sus respectivos países las empresas multinacionales del medicamento. Después de revisar la legislación pertinente llega a la triste conclusión que en algunos países no hay ningún tipo de reglamentación que exija un mínimo de exigencias a la introducción de drogas.
En otros, si bien existe autoridad competente para requerir una declaración completa de los riesgos, por distintas razones no se la efectiviza y, por último, en cierto número de países, se constata que la promoción que se hace de los medicamentos es una flagrante violación de las leyes que rigen en la materia.
El autor señala que es tal el poder de las corporaciones multinacionales que los débiles intentos de algunos gobiernos por exigir el cumplimiento de normas, similares a las que obligan en los Estados Unidos la Drug and Food Administration, han terminado en un rotundo fracaso.
Los elementos que aporta sobre los cuantiosos beneficios obtenidos en el exterior por las empresas multinacionales con sede en los Estados Unidos y los mecanismos de sobrevaluación o bien de subvaluación, según las conveniencias de la compañía farmacéutica, nos permiten entender por qué los precios de un mismo medicamento varían de un país a otro y el por qué de los diferentes sistemas promocionales utilizados en los distintos países.
En el capítulo en el que se analiza el uso inadecuado de los medicamentos, se considera por un lado el papel de la compañía farmacéutica que a través de una información, en muchas ocasiones no ética, distorsiona la información y por el otro la contribución que hacen el médico y el farmacéutico en la promoción de ciertas drogas de las cuales son víctimas, en última instancia, los pacientes.
Existe una responsabilidad social ineludible que obliga a los laboratorios a suministrar una información completa, exacta, fácilmente disponible a médicos y farmacéuticos y "aunque sólo sea por razones humanitarias, el mundo no puede perdonar el fraude o el encubrimiento de la verdad en la ciencia, especialmente cuando la salud está en peligro. No se puede tolerar la diseminación de informaciones deformadas, incompletas o inexactas, cuando el costo puede ser el daño inútil o la muerte".