Cuadernos Médico Sociales

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Presentación
La inestabilidad política característica de las últimas décadas de nuestra historia se refleja también en la sucesión de diferentes políticas sociales dirigidas al ámbito de la Salud y el Bienestar Social. La posible correlación entre esas políticas y las estrategias globales de desarrollo aplicadas en los diferentes períodos parece depender del papel que, en cada uno de ellos, se asigna al Estado como normatizador y regulador de la vida social, las diferentes prioridades establecidas para la asignación de sus recursos, los mecanismos de redistribución del ingreso que se aplican y el grado de consenso que se procura obtener.
Partiendo de esas premisas, se analiza "El programa de estabilización económica y las políticas de Salud y Bienestar Social" en el último quinquenio. Para lograr una mejor comprensión de los límites de la política social del Estado se trata de precisar las contradicciones existentes entre el discurso de los funcionarios del área y lo que se ha llamado la "línea política hegemónica", elaborada en el Palacio de Hacienda.
El "modelo" de sociedad que el proyecto implementado a partir de 1976 aspira a concretar es incompatible con la afirmación de un derecho a la salud reconocido como patrimonio de todos los habitantes y garantizado por el Estado. Igual colisión se produce en el campo de la Seguridad Social donde el énfasis en la privatización y la medicina de mercado conduce necesariamente al abandono del principio de solidaridad grupal, base de nuestro sistema de Obras Sociales.
El resultado de las políticas efectivas de Salud, valoradas a partir de la disponibilidad de bienes y servicios para cubrir las necesidades de la población, puede mostrarse con claridad suficiente a través de las escasas cifras oficiales disponibles: abandono gradual de la responsabilidad del Estado en materia de atención médica, traducido en un descenso del número de camas hospitalarias, cierre de efectores y arancelamiento de los servicios; anárquico crecimiento del sector privado dedicado a la medicina-negocio, que incorpora acríticamente la tecnología más sofisticada y costosa disponible en el mercado mundial sin una evaluación previa de las necesidades de la población a la que la misma se destina; consecuencias sobre la salud de la misma, traducidas en uno de sus indicadores más sensibles: el índice de mortalidad infantil.
El abandono del tradicional papel legitimador y de conservación de la fuerza de trabajo asignado a la Seguridad Social puede fácilmente relacionarse con la política laboral del "modelo": atomización y debilitamiento de las organizaciones sindicales, creciente desocupación, supervivencia de grandes empresas con facultades para decidir por sí mismas sobre las condiciones de vida y de salud de su personal.
El trabajo que se presenta en este número forma parte de un proyecto más amplio, dirigido a la realización de un estudio histórico-estructural de las políticas de salud y bienestar social aplicadas en nuestro país en los últimos cuarenta años.
La metodología utilizada se basa en el análisis del discurso de los funcionarios del área, con prescindencia de la efectivización del mismo en medidas concretas. Se ha publicado ya, en un número anterior de Cuadernos, el estudio referido al período 1946-55, y es posible afirmar que sólo podrá lograrse una comprensión cabal del problema en el pasado más inmediato si se conoce el desarrollo de la política estatal en el largo plazo, teniendo en cuenta el continuo deterioro del sector público que puede observarse a partir de 1955.
En razón de la índole particular de la metodología utilizada pueden existir apreciaciones contrapuestas sobre los problemas examinados. Nada más enriquecedor que una posible polémica en el área de la consideración histórica de las políticas sociales, tema que está lejos de encontrarse agotado entre nosotros.

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Presentación
El artículo de Arnold S. Relman propone al lector profesional una profunda reflexión sobre las consecuencias que para la organización de la atención médica en los EEUU puede tener la existencia de lo que denomina "nuevo complejo médico-industrial": "una extensa y creciente red de corporaciones privadas comprometidas en el negocio de la oferta de atención médica".
Los datos sobre los que fundamenta su llamado de atención sobre el problema se refieren en primer lugar al aumento del control corporativo sobre los hospitales privados e incluso sobre aquellos con finalidades no lucrativas que las grandes empresas han comenzado a administrar a través de convenios. Dos grandes corporaciones dedicadas al negocio hospitalario: Humana y la Hospital Corporation of America declararon ganancias brutas superiores a los 1.000 millones de dólares para 1979.
Otra de las áreas en expansión para el negocio de la salud es la atención domiciliaria. Servicios de enfermería, terapia ocupacional, fisioterapia, asistencia respiratoria, monitoreo de marcapasos y otros, comprometen sumas cercanas a los 3.000 millones de dólares anuales. Aunque en su mayor parte están en manos de pequeñas firmas, las grandes empresas podrían facturar 1/6 de las ventas totales. Algo semejante sucede con los servicios de diagnósticos de laboratorio de todo tipo y con nuevas formas de organización de reciente aparición en el mercado, tales como una vigorosa industria especializada en servicios de emergencia hospitalaria.
El autor supone que el lucrativo mercado existente para este tipo de empresas no dejará de crecer mientras se sigan desarrollando los sistemas de cobertura de salud basados en el pago por terceros. Un ejemplo de los estímulos proporcionados a la empresa médica a través del financiamiento público y privado de las prestaciones, es la evolución de los tratamientos de hemodiálisis prolongada a partir de su inclusión en los programas de Seguridad Social. De todos modos, los negocios de las grandes corporaciones comprometidas en la atención médica suponían ya en 1979 cifras cercanas a los 40.000 millones de dólares, casi la cuarta parte de los gastos totales de atención médica en EEUU durante ese año.
El interrogante fundamental se refiere a si puede dejarse la atención médica librada al juego del mercado. Varios elementos influyen en el rechazo de esa opción: la consideración de la salud como un derecho básico de todos los ciudadanos, el carácter público de los fondos que se destinan a la investigación y desarrollo de innovaciones terapéuticas y nueva tecnología, y el creciente sector de población cubierto por programas del tipo de Medicare y Medicaid, también sostenidos por el Estado.
Se une a ello las especiales características que asume la oferta y demanda de servicios cuando éstos están financiados a través de planes de seguro, a la vez que la peculiar dependencia del paciente respecto de su médico basada en la "desigualdad en la información" entre uno y otro.
Considerando que proteger la equidad en el acceso a los recursos al mismo tiempo que su calidad es el mayor desafío que enfrentan los responsables de la organización de la atención médica, Relman afirma que la clave del problema está en manos del sector profesional. En su opinión los médicos están destinados a representar los intereses del paciente en el nuevo mercado, constituyendo por lo tanto un imperativo ético el no verse involucrados en asociaciones lucrativas con las empresas que actúan en el mercado de la salud.

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Presentación
En su trabajo "Estadios de desarrollo e industria químico-farmacéutica", Jorge M. Katz analiza los rasgos más sobresalientes de la estructura de producción y comercialización de medicamentos en países en diferentes etapas de desarrollo industrial, en procura de deslindar los "desafíos más notorios planteados al analista del proceso social y sus aspectos más proclives a la política pública".
Conforme a su análisis, la evolución de la producción farmacéutica en los países centrales en las últimas décadas se ha visto afectada de manera significativa por la caída del ritmo innovativo que se observa a partir de los años de 1960, particularmente en los EEUU. Este debilitamiento del ritmo de descubrimiento, desarrollo y lanzamiento al mercado de nuevas drogas básicas se relaciona por un lado con el creciente papel desempeñado por el aparato regulador estatal y por el otro con el traslado del énfasis en la investigación desde las terapias antiinfecciosas a nuevas áreas consideradas prioritarias, en particular la elaboración de drogas antineoplásicas, cardiovasculares y las que actúan sobre el sistema nervioso central.
Aunque la responsabilidad del proceso es adjudicada a una u otra causa según los diferentes investigadores, es posible que hayan actuado conjuntamente. Los mecanismos reguladores, en especial los establecidos en EEUU por la FDA, han producido un aumento en la duración y costo de los programas de investigación, a la vez que en sus probabilidades de fracaso. Paralelamente, parece haberse llegado a una especie de frontera tecnológica a partir de la cual los nuevos descubrimientos dependerán cada vez en mayor medida de avances en la investigación bio-médica y de biología molecular. Cualesquiera sean las causas de esa caída del ritmo innovador en la producción de medicamentos, sus consecuencias más visibles se relacionan con un descenso de la rentabilidad del sector a largo y mediano plazo. Las grandes firmas, han reaccionado contra esa amenaza reduciendo el número de proyectos de investigación, canalizando los esfuerzos de desarrollo hacia países con menores controles por parte del Estado y abriendo nuevas subsidiarias internacionales.
Caracterizada de ese modo la situación de la industria en los países centrales, Katz pasa a analizar las consecuencias que ese proceso tiene en la producción farmacéutica de aquellos países en los que, como sucede en Argentina, compiten en el mercado de especialidades medicinales subsidiarias de firmas transnacionales con empresas de capital nacional.
En estos países, generalmente periféricos, la industria farmacéutica se encuentra en condiciones de formular y sintetizar una parte muy importante de las drogas utilizadas en la elaboración de los productos finales; sin embargo, entre el 40 y el 60 % de las drogas utilizadas provienen de la exportación.
Además los costos directos —entre los que cobra particular importancia el de las materias primas— tienen una baja incidencia sobre el costo total (50 %). La otra mitad se refiere a gastos de distribución y ventas, pago de regalías y gastos de investigación y desarrollo.
En la valoración del mercado es necesario señalar que prevalecen los esfuerzos por diferenciación de productos, caracterizándose las firmas nacionales por cubrir un número mayor de clases terapéuticas o submercados. En base a una estrategia centrada en el lanzamiento de nuevos productos, provenientes de actividades de investigación y desarrollo cualitativamente diferentes a las características los países centrales, y la realización de fuertes gastos publicitarios, el empresariado local consigue superar el ritmo de expansión de los laboratorios de origen extranjero.
Por consiguiente, según la autorizada opinión de este investigador, cualquier política pública dirigida a reforzar las posibilidades competitivas de la industria de capital nacional deberá poner énfasis en la fabricación local de especialidades en base a un mayor contenido de materias primas elaboradas en el país y la consolidación de esfuerzos de investigación y desarrollo dirigidos a la exploración bio-médica, farmacológica, etc. de drogas nuevas en el escenario farmacéutico internacional.