Julio 1981
Contenido
Tecnología médica: el advenimiento de un cambio radical en la Medicina —Segunda Parte—
Carlos Hernán Canitrot
La vigilancia epidemiológica: significado e implicaciones en la práctica y en la docencia
Arturo Romero, María del Carmen Troncoso
El Servicio Nacional de Salud Británico: respuesta a sus críticos
Statistic Health Group
La profesión médica organizada y la seguridad social argentina
COMRA
Presentación
En la segunda parte del trabajo sobre Tecnología Médica, C. H. Canitrot analiza el impacto que la misma ejerce sobre distintos aspectos de la atención médica.
Uno de los problemas más serios con que se enfrentan hoy día los sanitaristas, es adecuar los planes de salad al creciente ritmo de incorporación y renovación tecnológica Resulta bastante difícil, por ejemplo, proyectar un servicio de alta complejidad cuando las inversiones realizadas hay en determinada aparatología, en poco tiempo es superada por una nueva tecnología, determinando en la práctica la obsolescencia de la primera Ejemplo elocuente de esto es lo que sucedió con la Tomografía Computada que en pocos años pasó del Tomógrafo Computado de cabeza a uno de cuerpo de "cuarta generación".
Relacionado con la tecnología en la sociedad moderna, el autor considera tres tipos de fenómenos —ritmo de innovación, aceleración del cambio y problemas de escala— que deben merecer especial consideración por parte de los responsables de la planificación.
Los altos costos que supone la incorporación de aparatos de cierta sofisticación técnica y los siempre insuficientes recursos financieros de que se dispone para la atención médica, obliga al Estado a jugar un papel regulador para evitar por un lado un uso abusivo e inadecuado de las nuevas tecnologías y por el otro justipreciar la eficacia de los mismos antes de autorizar su difusión.
En el trabajo se pone el acento en la necesidad de que se instrumenten mecanismos regulatorios tendientes a lograr, entre otros objetivos, una difusión ordenada de la tecnología moderna, controlar los costos y grados de utilización de los nuevos equipos, asegurar la utilidad de los mismos minimizando el factor riesgo y estimular la difusión de aquellas tecnologías apropiadas a la realidad nacional a través de medidas crediticias, impositivas y/o aduaneras.
La ausencia en el país de una definida política del Estado en la materia, trae como consecuencia una desjerarquización del médico general y la subordinación del conjunto de las acciones médicas, no a una atención de mejor calidad, sino al beneficio económico, que en no pocas ocasiones constituye uno de los principales móviles del complejo médico industrial.
La actual estructura del mercado médico que privilegia económica y socialmente a la medicina del "aparato" empuja a los médicos, en esta ardua competición por mantenerse en los primeros planos, a incorporar en forma masiva aquellos dispositivos que independientemente de su real eficacia aseguren prestigio y rentabilidad.
Según el autor, la tecnología está alimentando una "fragmentación más estrecha de la especialización médica y cambios en la modalidad de trabajo y la relación médico-médico y médico-institución médica". La distorsión de la práctica médica llega a tal punto que la definición de especialistas parece ya no transitar por el dominio particular de un campo del conocimiento sino por la habilidad o destreza operativa en la utilización de determinada tecnología.
La revolución técnico-científica que vive el mundo ha significado un verdadero desafío para los educadores. ¿Cómo y en qué medida se deben suministrar los nuevos conocimientos a los futuros profesionales? Para aquellos responsables de la educación médica es motivo de constante preocupación. Se pretende que el estudiante de medicina esté suficientemente informado de los nuevos avances técnico-científicos, pero al mismo tiempo se aspira a que los mismos no fetichicen la maquinaria que se pone a su disposición, creyendo falsamente que la solución de todos los problemas de salud-enfermedad del individuo y la sociedad se resuelven por la utilización oportuna de estos nuevos dispositivos y procedimientos técnicos.
El trabajo analiza también en profundidad la repercusión de la tecnología sobre la educación médica. El problema es en sí complejo, pero el autor tiene la virtud de exponerlo con tal claridad que obliga a un replanteo de ciertas conductas que tradicionalmente se aceptan como las más adecuadas en la formación del recurso humano médico.
El espíritu crítico que anima todo el trabajo, la riqueza conceptual, el rigorismo y la objetividad con que muestra las distintas facetas de esta problemática, de palpitante actualidad, está lejos del facilismo esquemático con que algunos autores abordan la realidad. El meritorio aporte realizado por Canitrot, hace de este material lectura inexcusable para aquellos interesados en esta temática.
Presentación
"La vigilancia epidemiológica: su significado e implicaciones en la práctica y en la docencia", es un valioso trabajo que nos pone en contacto con un tema de Salud Pública que sigue siendo motivo de permanente debate.
En la primera parte, A. Romero y M. del C. Troncoso sintetizan, valiéndose de una rica información bibliográfica, la evolución histórica del concepto de vigilancia epidemiológica, destacando, entre otros, los importantes aportes de M. Foucault.
En ese sentido señalan que, aún hoy, los contenidos que encierra el término Vigilancia Epidemiológica son motivo de largas discusiones, no existiendo todavía una definición generalizada o aceptada por todos.
La reseña efectuada permite a los autores, en un segundo capítulo, interpretar acabadamente la manera en que la Vigilancia Epidemiológica se inscribe en la realidad latinoamericana y cómo ella se articula con las acciones de Salad Pública, siguiendo básicamente las ideas propuestas por Morris.
Todas estas consideraciones les lleva posteriormente, como lógica consecuencia, al encuadre del problema dentro de un marco más amplio, es decir, al tratamiento particular de la epidemiología como ciencia y práctica.
Mencionan así que el nacimiento y desarrollo de esta disciplina como tal se ha dado en forma diferente, aunque con algunas similitudes, en los distintos países de América Latina, a expensas del peso relativo de la influencia y del momento en que ésta fuera ejercida por los Estados Unidos, Francia e Inglaterra fundamentalmente.
Los autores visualizan como un camino peligroso la tendencia que pretende reducir a la epidemiología al simple papel de servicio de "inteligencia": brindar información permanente de las características epidemiológicas de los problemas de salud y de los factores que los condicionan, para que, separadamente, la práctica (Acciones de Salud) pueda actuar oportunamente.
Este divorcio de actividades, que deben verse como complementarias, explica en parte la actual crisis de la epidemiología clásica y el intento de ciertos grupos de reemplazarla por "modelos" de vigilancia que se postulan como ejercicios "objetivos" y "científicos", separando categóricamente cualquier contenido social, en aras de una posición de profesionalismo académico.
El análisis crítico del propio método epidemiológico, al que se llega coherentemente siguiendo la línea de pensamiento propuesta en el trabajo, permite dar cuenta de las limitaciones inherentes a la epidemiología clásica en la interpretación de los problemas de salud-enfermedad y además comprender los por qué del uso limitado que se hace del método y que conducen a la producción casi exclusiva de "estudios de tipo descriptivo", como los definen los autores.
La crítica al uso generalizado de una epidemiología que se limita a describir los fenómenos de salud-enfermedad sin una adecuada articulación con la sociedad donde esos fenómenos tienen lugar, puede ser punto de partida para la elaboración de una auténtica epidemiología social, que es la propuesta final de los autores.
La interpretación ecologista de la enfermedad donde la misma es vista como un simple desajuste del hombre y su medio ambiente natural, debe ser superada por una nueva epidemiología que ubique al individuo en su compleja relación dialéctica con la sociedad donde se inserta, entendiendo que el "ambiente natural" es hoy un producto de la acción de la sociedad.
La crítica a los métodos tradicionales de la Epidemiología es completada con una propuesta de trabajo específica donde la investigación socio-epidemiológica de la realidad constituye el eje de la formación del personal de salud y el medio para que el nuevo conocimiento se transforme en patrimonio de la comunidad en cualquier programa de salud.
Presentación
El documento elaborado por el Statistics Health Group fue presentado oportunamente a la Royal Commission, designada para evaluar y sugerir al gobierno británico las modificaciones al Servicio Nacional de Salud (SNS). El trabajo de profundo tono polémico sale al encuentro de las principales críticas que desde distintos sectores (médicos y no médicos) se vienen haciendo desde hace unos años al SNS. Los argumentos que se esgrimen para justificar una modificación sustancial al actual sistema de atención médica inglesa son diversos.
En su "Respuesta a sus críticos" los autores pasan revista no sólo a los aspectos económico-financieros de los nuevos sistemas, incluidos los intereses en juego de algunos sectores, sino también analizan críticamente diversos aspectos relacionados con la práctica médica, la utilización de procedimientos y técnicas insuficientemente evaluados en cuanto a sus riesgos y beneficios, la utilización de un arsenal terapéutico donde predomina el uso inadecuado del medicamento y el proceso actual de educación médica que privilegia la formación de determinadas especialidades en detrimento de una buena formación de médicos generales.
El análisis de la atención dental en Gran Bretaña —único servicio que se remunera al profesional por práctica realizada— lleva a los autores a la conclusión que ese sistema de pago estimula el uso de tratamientos inapropiados y que los diversos mecanismos utilizados para el control, por ejemplo la aceptación previa de los procedimientos odontológicos, crea un sinnúmero de inconvenientes que impide que el servicio se preste en el momento oportuno.
Los autores, si bien admiten que arrastra una serie de deficiencias —exceso de burocratización, escasa participación democrática de los usuarios, etc.— defienden el SNS porque rescatan lo que para ellos es lo sustancial del modelo: la posibilidad que tiene toda la población de acceder a los servicios de atención médica en función de su necesidad y no de su capacidad para pagar directamente la prestación.
La experiencia del seguro privado estadounidense, los lleva a reafirmar el criterio de que la medicina no debe estar sujeta a las fluctuaciones del mercado y muy por el contrario que, por encima de los intereses financieros de los que impulsan la organización del seguro privado —las grandes compañías aseguradoras—, deben prevalecer los intereses de una nación que aspira a brindar la mejor medicina a toda la población.
Presentación
En el mes de mayo tuvo lugar en Buenos Aires, la reunión Iberoamericana sobre "Los Profesionales Médicos y la Seguridad Social".
En esa oportunidad la Confederación Médica de la República Argentina presentó un valioso documento que se incluye en el presente número de Cuadernos.
Después de una breve descripción del sistema de atención médica vigente en el país, con su clásica subdivisión en tres sectores, se estudia en particular el sistema de obras sociales.
La Seguridad Social en la Argentina se fue construyendo progresivamente a partir de un conjunto de acciones promovidas fundamentalmente por aquellos sectores desprotegidos e insatisfechos en la atención que se les brindaba. Desde las primeras mutualidades obreras y de colectividades al actual sistema, que extiende la cobertura teórica al 80 % de la población, hay un largo camino recorrido donde cabe señalar, como un primer hito importante, la creación de la Comisión de Servicio Social en 1944, que establece por ley la creación de servicios sociales mínimos. Las empresas debían asegurar a su personal atención médica gratuita, farmacéutica, comedor y proveeduría al costo. Para los autores esta medida constituiría el origen de las Obras Sociales Sindicales y las de convenio empresa-sindicato. Reforzando esta tendencia se organizan en la segunda mitad de la década del cuarenta, los Servicios Sociales de la Administración Pública, también creados por ley, con afiliación obligatoria y con aportes proporcionales del Estado y los empleados del sector.
En 1970, con la promulgación de la ley 18.610, que obliga la creación de Obras Sociales para el conjunto de la población asalariada y la creación de las Obras Sociales profesionales, se configura un complejo mosaico que se ha dado en llamar el "modelo criollo de seguridad social".
La importancia que adquiere la atención médica dentro de la Seguridad Social obliga a considerar como aspecto relevante las relaciones del cuerpo profesional organizado gremialmente con el Sistema de Obras Sociales.
La reciente historia de las relaciones entre las obras sociales y los profesionales médicos muestra encuentros y desencuentros que dejan como enseñanzas: la necesidad de lograr relaciones más fluidas entre los principales protagonistas del sistema y una efectiva participación de los mismos para hacer realidad los principios rectores de un sistema solidario de seguridad social.
La reciente sanción de la nueva ley de Obras Sociales ha provocado una honda preocupación en el cuerpo médico argentino, que se refleja en anteriores documentos críticos de la COMRA. Si bien en este trabajo no se hace un estudio pormenorizado de la ley 22.269 se señala que "los enunciados de la misma, en relación a las modalidades contractuales entre los médicos y las Obras Sociales, no tienen la precisión casuística de sus antecesores legales, sino que se expresan por generalidades, dejando para la reglamentación de la ley, paso jurídico constitucional legítimo en nuestro país, la determinación de esas indispensables precisiones".